Sinusi - anatomija, građa sluznice, fiziologija
Anatomija paranazalnih sinusa
Paranazalni sinusi su šupljine u kostima lica, koje su povezane sa nosom i koje se tokom rasta i razvoja skeleta lica, od embrionalnog razvoja u materici, pa do prestanka rasta okončanjem puberteta, razvijaju od šupljine nosa, urastanjem u vidu vazduhom ispunjenih i sluznicom obloženih šupljina u okolne kosti lica. Svi sinusi su parni.
Zašto uopšte imamo sinuse? Koji je razlog razvitka vazdušnih šupljina u kostima lica, što mnogim ljudima zadaje velike nevolje? Postoji nekoliko teorija o razlozima evolutivnog nastanka paranazalnih sinusa, s obzirom da se oni nalaze i kod drugih sisara. Čim postoji više teorija znači da ni jedna nije u potpunosti tačna, te da se ni danas sa sigurnošću ne zna razlog nastanka sinusa. Najčešće spominjene teorije su:
- Olakšanje lobanje – obzirom da se spoj kičmenog stuba i lobanje nalazi mnogo bliže zadnjoj strani lobanje, stvaranjem šupljina ispunjenih vazduhom olakšava kosti lica, te se manje angažuju mišići zadnje strane vrata. Protiv ove teorije govori činjenica da sinuse imaju i četvoronožne životinje, kojima je glava u istoj osovini sa kičmenim stubom.
- Kondicioniranja vazduha – da se pri udahu vazduh u sinusima vlaži, greje i čisti od čestica nečistoće. Teoriju diskvalifikuje činjenica da zbog specifične građe sinusnih ušća svega 2-3% vazduha prođe pri udahu kroz sinuse, te bi u tom smislu sinusi bili veoma neefikasan „air conditioner“.
- Rezonantne šupljine u stvaranju glasa – da pri stvaranju sekundarnih karakteristika glasa (boja, zvonkost) sinusi učestvuju kao rezonantne šupljine. S obzirom da nakon operacija sinusa starijeg tipa, u toku koje se sinusna šupljina ispunjava masnim tkivom, ne dolazi do promene karakteristika glasa, ni ova teorija nema stabilnog osnova.
- Zaštita mozga pri intenzivnom udarcu u lice – da kompaktne koštane gredice koje grade zidove sinusa deluju kao mehanizam za prenos sile udarca u lice i neka vrsta „mehanizma programirane deformacije“, ako uzmemo za analogiju kariserije modernih automobila, a sve zbog zaštite vitalnih organa, pre svega mozga.
- Mehanizam regulacije donjih disajnih puteva preko oslobođenog azot monoksida (NO) - jedna od najnovijih teorija, koja se zasniva na regulatornoj ulozi NO, koji se stvara u sluznici sinusa, oslobađa u šupljinu nosa i vrši regulatornu fukciju u fiziologiji donjih disajnih puteva.
Maksilarni (vilični) sinus (M)
Nalazi se u telu gornje vilice, ispod očnih duplji. Najstalniji od svih sinusa, izrazito retko nerazvijen ili da nedostaje, što je uvek povezano sa poremećajem razvoja gornje vilice i deformitetima lica. Sinus je obično oblika trostrane piramide, koja je bazom okrenuta ka nosnoj šupljini, a vrhom ka telu zigomatične (jabučne) kosti. Sinus ima bliske odnose sa donje strane sa zubima, unutrašnje strane se nosnom šupljinom, gornje strane sa očnom dupljom i infraorbitalnim živcem i sa zadnje strane sa pterigopalatinskom i infratemporalnom jamama i njihovim sadržajem.
Frontalni (čeoni) sinus (F)
Nalazi se u čeonoj kosti, iznad očnih duplji. Pokazuje veliku varijabilnost, može i potpuno da nedostaje jedno- ili obostrano. Sinus je oblika spljoštene trostrane piramide, sa bazom okrenutom ka unutra. Spreda je u odnosu sa mekim i koštanim tkivima čeone regije, sa zadnje strane sa moždanicam i mozgom, dok je sa donje strane u odnosu sa očnom dupljom i delom sa šupljinom nosa.
Etmoidalni sinus (sitaste ćelije) (E)
Nalaze se između očiju i šupljine nosa. Sastoji se od nekoliko odvojenih, ali međusobno povezanih ćelija, čiji broj pokazuje veliku varijabilnost u obliku, broju i veličini, kako individualno, tako i u odnosu na stranu. U razvojnom i funkcionalnom smislu se razlikuje prednja i zadnja grupa etmoidalnih ćelija. Svaka od njih komunicira sa nosnom šupljinom preko različitih ušća, što može uticati na odvojeno oboljevanje prednje i zadnje grupe ćelija. Prema bočno etmoidi su u odnosu sa očnom dupljom i njenim sadržajem, dok prema gore imaju blizak odnosa sa prednjom bazom lobanje, moždanicama i mozgom. Stoga se dugotrajna, intenzivna ili zapuštena upala ovih sinusa može proširiti na opisane okolne strukture. Posebno je ta pojava moguća kod dece, imunokompromitovanih osoba (dijabetes, metaboličke ili autoimune bolesti, tumori) ili kod anatomskih varijacija (dehiscencija-rascep u zidu sinusa).
Sfenoidalni sinus (S)
Nalazi se u telu sfenoidalne kosti, ispod turskog sedla i hipofize, tačno u centru glave i baze lobanje. Sinus pokazuje veliku varijabilnost u odnosu na oblik i veličinu, kako individualno, tako i u odnosu na stranu. Ušće sinusa je na prednjem zidu i gleda u tzv. sfenoetmoidalni recesus, nišu na gornjem delu bočnog zida nosne šupljine u koji se izlivaju i zadnje etmoidalne ćelije. Sinus je okružen važnim anatomskim strukturama, velikim arterijama, venskim sinusima i kranijalnim nervima, te je hirurški rad u tom području veoma delikatan.
Građa sluznice i fiziologija nosa i paranazalnih sinusa
Sluznica u nosu i sinusima je tzv. trepljastog pseudostratifikovanog tipa. Ovaj pojam označava pojavu da su sve ćelije u epitelu u kontaktu sa bazalnom membranom, ali da je njihov raspored nejednak po visini, tj. da ne dospevaju sve svojim gornjim delovima do površine epitela, jedra im se nalaze na različitim visininama, te površno gledano deluje da su složene u više slojeva. Najvažniji funkcionalni elementi sluznice su peharaste ćelije, koje stvaraju sluz i trepljaste ćelije, koje svojim trepljama prenose tu sluz i sve što se na njoj nalazi. Pokreti treplji su nalik pokretima biča, imaju jednju jednu brzu fazu, pomoću koje se sluz pokreće i sporu fazu povlačenja u početni položaj. Sluz ima dva sloja, jedan ređi sloj (sol faza) u kojem se kreću treplje i jedan gušći, želatinoszni sloj (gel faza), u kojem se transportuju sve čestice koje se „zalepe“ u njega: čestice prašine, alergeni, bakterije, virusi, gljivice i drugo. U sporoj fazi pokreta treplja nema kontakt sa gel fazom, dok u brzoj fazi pokreta dodiruje isti od dole i potiskuje u pravcu zamaha treplje.
Drenaža sekreta i ventilacija su dva najvažnija faktora za održavanje normalne fiziologije sinusa i njihovih sluznica. Normalna drenaža sekreta je kompleksan mehanizam, kako po pitanju stvaranja sluzi, tako i po pitanju njenog mehanizma prenošenja i u velikoj meri je zavisna od stvaranja sluzi, njenog sastava, efikasnost rada treplji, resorpcije (upijanja) na nivou sluznice, stanja ušća sinusa i odgovarajućih pukotina u predelu etmoida, gde se određeni sinus drenira. Normalna vrednost pH nosne sluznice je između 7,5 – 7,6 i ako je to prisutno, stvara se normalan sekret u smislu količine i sastava komponenti. Važan je međusobni odnos sol i gel faze sekreta, gde svaki ima svoju određenu ulogu i ne vrše fiziološku funkciju jedan bez drugog. Pored akcije treplji prenos sekreta podstiču i pojačani udah (struja vazduha) i pojačane pulsacije sluznice npr. kod upale. Rad treplji je usklađen i gledano pod elektronskim mikroskopom deluje kao talasanje žita na vetru. Treplje prenose skeret uvek u pravcu prirodnog ušća sinusa, što je genetski determinisana osobina, stoga je stvaranje dodatnih otvora na zidu sinusa, a koji ne obihvataju i prirodno ušće, što je bio slučaj kod klasičnih operacija, potpuno pogrešan i neefikasan u cilju ponovnog uspostavljanja normalne fiziologije sinusa. Peharaste ćelije su pod kontrolom vegetativnog nervnog sistema i to uglavnom iz njegovog parasimpatičkog dela, ali do njih dospevaju i simpatička vlakna.
Aerozagađenje, spoljni iritansi, ovde posebo treba istaći duvanski dim, neka patološka stanja i neodgovarajuće vlažnost vazduha mogu negativno uticati na prenos sluzi.
Sekret se preko neravnina i udubljenja prenosti tzv. mehanizmom premošćavanja. Mukozni plašt (sloj sluzi) u maksilarnom sinusu se obnovi svakih 20 – 30 minuta.
